'Grozim se kad vidim kako hitna u Hrvatskoj prima ljude'

Od liječnika i medicinskog osoblja ne može se očekivati da znaju sve o svemu, a protokoli su tu da osiguraju sigurnu, kvalitetnu skrb, da obuhvate što više pacijenata s određenim stanjem i da im se pomogne na najprimjereniji način. Nažalost, protokoli u hrvatskoj hitnoj medicini gotovo i ne postoje - govori za HRT Franko Haller, liječnik hitne medicine, koji je do 2015. radio u Sisku, a onda se, poput mnogih drugih Hrvata, odlučio na odlazak. 

Utočište je našao u Velikoj Britaniji, u Manchesteru, gdje i dalje radi kao liječnik hitne medicine. Pozorno prati sve što se događa u Hrvatskoj, pa i ovaj posljednji nesretni slučaj djeteta koje je umrlo od sepse nakon što su roditelji četiri puta s njim dolazili u izvanbolničku hitnu pomoć. 

Razlika između hitne pomoći u Velikoj Britaniji i Hrvatskoj

U Velikoj Britaniji hitna je pomoć organizirana drugačije, objasnio je Haller za HRT.

- U  Velikoj Britaniji nositelji izvanbolničke hitne medicinske službe su paramedici (paramedics) i hitni medicinski tehničari (emergency medical technicians). Bolnička hitna služba (Accident and Emergency Department) ima ujedinjeni prijam koji vode visoko educirani specijalisti hitne medicine, specijalizanti hitne medicine (stariji i mlađi), stažisti i specijalizirane medicinske sestre i tehničari. Gotovo uz svaki bolnički hitni prijam nalazi se i obiteljski liječnik.

- U izvanbolničkom sustavu gotovo i nema liječnika. Cijeli London, otprilike 14 milijuna ljudi i nekoliko milijuna posjetitelja, ima samo 1 do 2 liječnika u smjeni u izvanbolničkoj hitnoj. Takav je liječnik visoko obrazovan, visoko specijaliziran, najčešće specijalist hitne medicine ili anesteziologije, koji se šalje na najkritičnije intervencije. Neka područja u UK uopće nemaju liječnika i ovise o paramedicima, tehničarima, a u zabačenijim dijelovima o volonterskim službama - kaže.

Važnost protokola

Sustav u Britaniji, nastavlja, nije najidealniji, ima mana, poput manjka osoblja i preopterećenosti, što se očituje u tome da nije neuobičajeno da neki od "nehitnih" pacijenata, dakle pacijenata za koje se ustanovilo trijažom da nisu životno ugroženi, čekaju između 6 i 12 sati da ih pregleda liječnik.

Pa ipak, kaže doktor Haller, glavna karakteristika u Velikoj Britaniji jest pružiti sigurnost pacijentu, u sklopu postojećih protokola i smjernica koje diktiraju stručna društva. Svi medicinski djelatnici dužni su pridržavati se smjernica za dijagnosticiranje i liječenje, osim ako zaista nemaju dobar razlog za odstupanje. Britanski nacionalni sustav, a poglavito hitna medicina vrlo je protokolizirana, što pridonosi boljem i ujednačenijem zbrinjavanju pacijenata u cijeloj zemlji, temeljeno na medicini zasnovanoj na dokazima i ekspertnom konsenzusu.

SMRT DJEČAKA U METKOVIĆU Pomogla je Gabrijelu, a sada će liječnica biti jedina kažnjena?

Protokoli su algoritmi dijagnostičko-terapijskih postupaka. Na primjer, u Velikoj Britaniji postoji jasan protokol koji medicinsko osoblje usmjerava na dijagnosticiranje i liječenje uzroka boli u prsištu. Isto tako postoji protokol u slučaju sumnje na sepsu, kao i alati za prepoznavanje sepse, ovisno o dobi bolesnika. 

U našem sustavu hitne medicinske pomoći vidi mnogobrojne probleme.

- U sustavu izvanbolničke hitne medicinske službe postoje ambulante hitne medicinske pomoći, koje ostaju prazne kada tim izlazi na intervenciju. To je problem za koji nije pronađeno rješenje jer ljudi tradicionalno dolaze 'na hitnu' bez obzira radilo se o grlobolji ili boli u prsima. U takvim izvanbolničkim bazama hitne službe često se ne obavlja prava trijaža ako u čekaonici sjedi više ljudi - ističe.

- Ona je često odokativna i nije zasnovana na pravilima hitne medicinske trijaže. Najviše se grozim kada vidim da u nekoj ambulanti hitne pomoći piše 'Pacijente primamo po dolasku, a ako je netko životno ugrožen, neka pokuca'. Moj bi savjet ljudima bio - ako mislite da se nešto ozbiljno događa, nazovite 194 i dispečer će poslati hitni tim prema procjeni, kaže.

Kako bi se otkrilo tko je od pacijenata zaista životno ugrožen, a tko može pričekati, potrebna je dobra trijaža. Ne možemo govoriti da se u Hrvatskoj trijaža ne radi, ali ne radi se na svim razinama sustava. U Velikoj Britaniji točno se zna što je trijaža, tko je obavlja, zašto i na koji način. 

- Trijaža se provodi na svim razinama medicinske skrbi jednostavnim mjerenjem vitalnih znakova (temperatura tijela, broj udisaja u minuti, srčani otkucaji, krvni tlak, zasićenost krvi kisikom i stanje svijesti) i trijažnim pregledom pacijenta. 

- Pozivom na broj hitne medicinske službe trijažu obavljaju posebno educirani dispečeri prema unaprijed definiranim protokolima. Nakon dolaska hitne medicinske pomoći pacijentu, pregledom, mjerenjem vitalnih znakova i uzimanjem povijesti bolesti, paramedici dokučuju o čemu je riječ i rade svojevrsnu trijažu temeljenu na protokolima.

- Kada pacijent dođe na bolnički hitni prijam (putem izvanbolničke hitne službe ili samostalno), podvrgnut je bez presedana trijažnom postupku. Ako trijažna sestra posumnja da je riječ o teškoj sepsi, pacijent unutar jednog sata dobiva antibiotik i provode se mjere poznate kao Sepsis 6, a mogu uključivati davanje infuzija i kisika, uzimanje mikrobioloških kultura, primjenu antibiotika i antivirusnih lijekova te druge pretrage, govori doktor Haller.

Sepsa i protokol

Danas je teško točno znati zašto liječnici u Metkoviću nisu prepoznali znakove sepse kod djeteta. Kako je riječ o podmukloj bolesti koja se može iskazati u punom obujmu tek kad je kasno, u Velikoj Britaniji postoji razvijena edukacija, ali i strogi protokoli. Čak postoji i upitnik koji je smjernica liječniku, ali i sestrinskom osoblju koja provodi "screening" na sepsu. Jedno od pitanja na njemu je - je li roditelj djeteta zabrinut? Ako jest, pristupa se dalje procjeni je li dijete životno ugroženo, zajedno s provjerom svih vitalnih znakova. 

- Razina svijesti o sepsi među zdravstvenim djelatnicima, ali i građanima vrlo je visoka. To je rezultat dugogodišnjih jasnih i glasnih kampanja Sepsis Foundationa. Za svakog pacijenta koji dolazi obiteljskom liječniku, koji poziva hitnu medicinsku službu ili dolazi na bolnički hitni prijam, a da se pritom sumnja na infekciju, postavlja se pitanje - ima li taj pacijent sepsu.

Ako postoji sumnja na sepsu, počinje se s pretragama i liječenjem prije nego što rezultati pretraga stignu. Postoji opće pravilo da pacijent treba intravenozno dobiti antibiotik unutar 1 sata od kontakta s medicinskom službom.

Naravno, postoje i izuzeci, objašnjava. 

- Sepsa je, laički rečeno, prekomjerna i neprimjerena reakcija našeg tijela na infektivnu bolest koja rezultira oštećenjem vlastitih tkiva i organa. Uzrok sepse je infekcija, najčešće bakterijska, i to najčešće infekcija pluća, mokraćnog sustava, trbušnih organa ili kože i mekih tkiva. Ako se prepozna rano, ishod je iznimno dobar.

- Ako se prepozna kasno, pacijentu najčešće počinju otkazivati organi, dovodeći do simultanog otkazivanja više organa, stanja šoka i smrti. Kako se bolest razvija iz dana u dan, iz sata u sat, nije neuobičajeno da je pacijent u jednom trenutku relativno dobro, a za nekoliko sati razvije tešku sepsu. Određene skupine pacijenata su pod povećanim rizikom za sepsu: mala djeca, starije osobe, pacijenti tijekom i nakon kemoterapije, bolesnici koji uzimaju steroidnu terapiju... Trenutak kontakta s pacijentom je bitan i iznimno je važno upozoriti pacijenta i obitelj kada da ponovno potraže pomoć. Dobra je strana što nije svaka infekcija sepsa. 

Točno zadan redoslijed

Dolazak na hitnu u Velikoj Britaniji također je točno određen. Koraci se znaju. 

- Pacijent se prijavljuje na registracijskom šalteru i nakon nekoliko minuta pregleda ga trijažna sestra, koje uzima kratku povijest bolesti i pita o razlogu dolaska, mjeri vitalne funkcije i na temelju dobivenih informacija određuje koliko je hitan pacijent, tj. unutar kojeg ga vremena treba pregledati liječnik. To je primjer kako funkcionira bolnička hitna služba.

U nekim dijelovima hitne medicine u Hrvatskoj odstupamo od te prakse, a razlog je nepostojanje protokola.

- Vjerujem da se u ujedinjenim bolničkim prijmovima radi dobra trijaža, ali da pacijenti koji dolaze u ambulante izvanbolničke hitne službe nisu uopće trijažirani. To je u redu ako je samo jedan pacijent u čekaonici, ali ne i ako je riječ o više pacijenata. Postavlja se i pitanje privatnosti ako ispred više pacijenata u čekaonici pitate svakoga za razlog dolaska. Privatnost pacijenta trebala bi biti liječnikova svetinja, kaže nam doktor Haller. 

TRAŽE DOPUŠTENJE INSTITUCIJA HLK želi objaviti nalaz nadzora u slučaju smrti malog Gabrijela

U jeku rasprave je li smrt mladića u Zaprešiću ili smrt djeteta iz Metkovića liječnička pogreška ili nije, gotovo je nestvarno da u Velikoj Britaniji postoji razrađen sustav prijavljivanja pogrešaka. Potiču se liječnici da sami prijave pogreške, ne zbog kažnjavanja, nego zbog mogućnosti da se sustav poboljša i da se izbjegne slična pogreška sljedeći put. 

- Razlog nije kažnjavanje, nego uočavanje obrazaca prema kojima se pogreške događaju te što lokalni, ali i nacionalni sustav može naučiti iz pogrešaka. Pogreške su realnost, možemo ih svesti na minimum, ali ih nikad nećemo potpuno eliminirati. Najtragičnija je pogreška iz koje se sustav ne promijeni i iz koje pojedinac, a poglavito sustav nije ništa naučio.

- Namjerne pogreške se u pravilu ne događaju, ne vjerujem da itko dođe na posao s namjerom da naudi pacijentu. Problemi su mnogo dublji i kompleksniji, nastavlja doktor Haller te govori da misli da u Hrvatskoj ne postoji sustavno prijavljivanje pogrešaka i neželjenih događaja, a kada se to i dogodi, to je rijetko kada sa svrhom poboljšanja sustava - kazao je.

- Što se konkretnog slučaja smrti djeteta iz Metkovića tiče, kod nas se nerijetko mali pacijenti preusmjeravaju pedijatru, nažalost liječnici u sustavu izvanbolničke hitne medicine nemaju dovoljno znanja i vještina iz hitnog zbrinjavanja djece. U Velikoj Britaniji je drugačije. Liječnici u sustavu hitne medicinske službe moraju znati prepoznati česte i rijetke medicinske hitnosti bez obzira na dob pacijenta - tumači.

- Za to je potrebna dobra i kontinuirana edukacija, postojanje protokola i smjernica za liječenje i dostupnost specijalista pedijatra (ili druge specijalnosti) makar za savjet putem telefona, svjedoči doktor Haller. Dodaje da se i najnapredniji svjetski sustavi bore sa sličnim izazovima u kojima dođe do smrti pacijenta. 

Mi u Hrvatskoj nismo najgori u hitnoj medicini, kaže nam doktor Haller, ali nismo ni najbolji. Mnogo je napravljeno u poboljšanju hitne medicinske službe, ali ima i mnogo prostora na napredak, upozorava. 

- Oba slučaja su tragična, govori nam komentirajući smrt mladića u Zaprešiću i djeteta iz Metkovića. 

- Gubitak djeteta za obitelj i zajednicu gubitak je jednog cijelog svijeta. Sumnjam da će se moći izbjeći u potpunosti slični slučajevi u budućnosti. Problem je vrlo kompleksan i rješenje vidim jedino u primjeni mnogobrojnih mjera: bolja edukacija liječnika, podizanje razine svijesti o sepsi, podizanje razine svijesti o važnosti poznavanja prve pomoći, više timova, protokoli… To je mnogo posla, upozorava.

Tragedija u Metkoviću

Protokoli su algoritmi dijagnostičko-terapijskih postupaka. Na primjer, u Velikoj Britaniji postoji jasan protokol koji medicinsko osoblje usmjerava na dijagnosticiranje i liječenje uzroka boli u prsištu. Isto tako postoji protokol u slučaju sumnje na sepsu, kao i alati za prepoznavanje sepse, ovisno o dobi bolesnika. 

Trebaju li liječnici pristajati liječiti ljude bez odgovarajućih uređaja koji bi im dali barem neko utemeljenje u nalazima, pitanje je koje se nametalo samo po sebi nakon što je javnost doznala da u hitnoj pomoći u Metkoviću nema mogućnosti za laboratorijsku provjeru krvnih nalaza i da djetetu koje je umrlo nijednom nije izvađena krv kako bi se potvrdila ili opovrgnula pomisao o virusnoj ili bakterijskoj infekciji. Doktor Haller svoje kolege razumije.

- Ako je riječ o hitnom slučaju, liječnik će uvijek pokušati učiniti nešto. Ako to nešto ne učini, onda se zaista treba pitati zbog čega se to dogodilo. Znam da se povuklo pitanje uređaja za mjerenje CRP-a u Metkoviću. To je nalaz koji neće apsolutno ništa reći, osim da je CRP parametar povišen, što upućuje na infekciju, a to ionako znamo. Dijagnoza je klinička, pacijenta treba pregledati, razgovarati s njim i obitelji, izmjeriti vitalne parametre i donijeti plan.

Pa ipak, bi li ishod liječenja bio drugačiji da su liječnici na raspolaganju imali uređaje, za koje bi u 2019. bilo potpuno uobičajeno da ih ima svaka imalo opremljenija ordinacija liječnika obiteljske medicine na Zapadu, sada je u domeni nagađanja. Dječaka više nema, a hrvatski zdravstveni sustav iz te bi tužne činjenice trebao izvući pouku.